Bij een lipidenprofiel vermeldt de eerste regel van het verslag vaak het uiterlijk van het serum. Deze bloedvloeistof, ontdaan van bloedcellen en stollingseiwitten, is normaal helder en lichtgeel. Na een vetrijke maaltijd krijgt het een melkachtige, parelmoerachtige tint, die het laboratorium als opalescent omschrijft. Deze troebeling wijst op de aanwezigheid van zwevende vetdeeltjes die groot genoeg zijn om het licht te verstrooien.
Lichtverstrooiing en circulerende lipiden: het optische mechanisme
Opalescentie van het serum is geen meetwaarde. Het is een fysisch verschijnsel waarbij licht wordt verstrooid, vergelijkbaar met de lichtbundel van een vuurtoren in de mist. Wanneer deeltjes met een bepaalde diameter in een vloeistof zweven, buigen ze lichtstralen af en maken ze de vloeistof troebel.
In bloedserum zijn de deeltjes die hiervoor verantwoordelijk zijn voornamelijk chylomicronen. Deze lipoproteïnen worden na de vertering van voedingsvetten aangemaakt in de dunne darm en zijn de grootste circulerende vetdeeltjes. Door hun omvang kunnen ze zichtbaar licht verstrooien, waardoor het serum zijn kenmerkende parelmoerachtige uiterlijk krijgt.
Een punt dat vaak verkeerd wordt begrepen: aan het troebele uiterlijk kun je de exacte triglyceridenconcentratie niet aflezen. De lipemie-index die door laboratoriumautomaten wordt gemeten, is afhankelijk van het instrument en de laboratoriummethode. Twee serummonsters die er met het blote oog hetzelfde uitzien, kunnen verschillende triglyceridenwaarden hebben. Een visuele beoordeling is dus een kwalitatieve, geen kwantitatieve indicator.
Om het opalescente uiterlijk van serum na een vetrijke maaltijd beter te begrijpen, moet je deze tijdelijke troebeling onderscheiden van chronische lipemie, die een ander mechanisme heeft.
Triglyceriden na de maaltijd: waarom serum troebel wordt na het eten
De opname van voedingsvetten verloopt volgens een vast traject. De vetzuren en glycerol die bij de vertering ontstaan, worden opgenomen door de enterocyten in de dunne darm, opnieuw samengevoegd tot triglyceriden en vervolgens verpakt in chylomicronen. Deze deeltjes komen via de borstbuis en het lymfestelsel in de bloedbaan terecht, niet rechtstreeks via de poortader.
Dit transport verklaart de vertraging. Het serum wordt niet meteen na de maaltijd opalescent. Dit gebeurt meestal enkele uren na het eten van vetten, wanneer de concentratie chylomicronen in het bloed het hoogst is.
Het enzym lipoproteïnelipase, dat zich aan de binnenwand van de bloedcapillairen bevindt, breekt deze chylomicronen vervolgens geleidelijk af door hun triglyceriden op te nemen voor opslag of gebruik als energiebron. Het serum wordt weer helder zodra de chylomicronen uit de bloedbaan zijn verwijderd. Dit klaringsproces duurt enkele uren en verklaart waarom laboratoria traditioneel vroegen om vóór de bloedafname te vasten.
Lipidenprofiel en vasten: de eis wordt minder strikt
De gezamenlijke consensus van de European Atherosclerosis Society (EAS) en de European Federation of Clinical Chemistry (EFLM), gepubliceerd in 2016, heeft dit veranderd. Volgens deze aanbevelingen kunnen de meeste lipidenprofielen worden beoordeeld zonder vooraf te vasten.
De gedachte hierachter is als volgt: in het dagelijks leven brengen we het grootste deel van de dag door in een toestand na de maaltijd. Een lipidenprofiel dat zonder vasten wordt afgenomen, weerspiegelt dus de gebruikelijke stofwisselingsomstandigheden. De stijging van triglyceriden na een gewone maaltijd blijft doorgaans beperkt en belemmert de interpretatie van LDL- of HDL-cholesterol niet.
De consensus maakt wel onderscheid tussen twee situaties:
- Lichte opalescentie na een gewone maaltijd, die de betrouwbaarheid van gangbare bepalingen (totaal cholesterol, LDL, HDL) niet aantast
- Ernstige lipemie (duidelijk melkachtig serum), die een voorzichtige interpretatie vereist en sommige uitslagen kan vertekenen, met name indirecte metingen van natrium of andere elektrolyten
- Aanhoudende opalescentie ondanks vasten, wat kan wijzen op een pathologische oorzaak (familiaire hypertriglyceridemie, ontregelde diabetes, hypothyreoïdie)
De invloed van lipemie op laboratoriumanalyses is niet altijd hetzelfde. Eenzelfde lipemisch bloedmonster kan geschikt zijn voor bepaalde bepalingen, maar onbruikbaar voor andere, afhankelijk van de analysetechniek die het laboratorium gebruikt. Directe elektroden voor de natriumbepaling omzeilen bijvoorbeeld de meetfout die ontstaat door het verminderde wateraandeel in lipemisch serum.
Aanhoudend opalescent serum: wanneer lipemie niet langer onschuldig is
Troebel serum na een uitgebreide maaltijd is op zichzelf niet verontrustend. Dat verandert wanneer de opalescentie aanhoudt in een bloedmonster dat na meer dan twaalf uur vasten is afgenomen.
Verschillende aandoeningen kunnen ervoor zorgen dat er langdurig veel vetdeeltjes in de bloedbaan aanwezig zijn:
- Primaire (familiaire) hypertriglyceridemie, veroorzaakt door een genetisch defect in de stofwisseling van triglyceriderijke lipoproteïnen
- Slecht gereguleerde diabetes type 2, waarbij insulineresistentie de overproductie van VLDL in de lever bevordert
- Onbehandelde hypothyreoïdie, die de klaring van circulerende lipiden vertraagt
- Bepaalde geneesmiddelen (corticosteroïden, atypische antipsychotica) die de vetstofwisseling beïnvloeden
Het cardiovasculaire risico dat samenhangt met hoge triglyceriden werd lange tijd als minder belangrijk beschouwd dan dat van LDL-cholesterol. Recente gegevens nuanceren deze rangorde. Chronisch verhoogde triglyceriden verhogen het cardiovasculaire risico, onafhankelijk van de LDL-waarde. Regelmatig opalescent serum bij een nuchtere bloedafname is daarom reden voor aanvullend onderzoek, waaronder een bepaling van lipoproteïnelipase of schildklieronderzoek, afhankelijk van de klinische context.
Eiwitdeeltjes: een minder bekende oorzaak van troebeling
Lipiden zijn niet de enige mogelijke oorzaak van troebel serum. Ook afwijkende eiwitdeeltjes, zoals cryoglobulinen of een overmaat aan immunoglobulinen (monoklonale gammopathieën), kunnen licht verstrooien en het serum een opalescent uiterlijk geven. Deze situaties komen zelden voor, maar laten zien dat troebeling niet automatisch op een teveel aan vetten wijst.
Bij opalescent serum beschikt de medisch laboratoriumspecialist over middelen om een oorzaak door lipiden te onderscheiden van een oorzaak door eiwitten. De lipemie-index van de laboratoriumautomaat, in combinatie met de triglyceridenbepaling, helpt snel richting te geven aan de diagnose. Troebel serum met normale triglyceriden is aanleiding om de oorzaak ergens anders dan bij voedingsvetten te zoeken. Het uiterlijk van het serum is een waarschuwingssignaal, geen diagnose; de arts bepaalt wat het betekent in de klinische context van de patiënt.
